महिला परिवर्तन साना किसान कृषी सहकारी संस्था ली. गुमी
गुर्भाकोट नगरपालिका –१३, गुमी, सुर्खेत
व्यक्तिगत विवरण / PERSONAL INFORMATION
पारिवारिक विवरण / FAMILY DETAILS
पेशाको विवरण / PROFESSION DETAILS
आफ्नो मुख्य पेशा / Main Occupation
पति वा पत्नीको मुख्य पेशा / Spouse Occupation
आफू, पति वा पत्नीबाहेक परिवारमा अर्को मुख्य कमाउने सदस्य / Other earning person in family except self and spouse
आफैं वा परिवारको कुनै सदस्य उच्च पदीय राजनीतिक, प्रशासनिक वा सांगठनिक भूमिकामा रहे, नरहेको / If self or other member of family is in high ranking post:
सहकारी सदस्यता सम्बन्धी विवरण / COOPERATIVE MEMBERSHIP DETAILS
आयश्रोतको विवरण / Income Source Details
वित्तीय कारोबार विवरण / Financial Transaction details
प्रारम्भमा संस्थामा जम्मा गर्ने वा हालसम्म जम्मा गरिसकेको रकमको विवरण / Initial or Present deposited amount in Cooperative
स्व-घोषणा / SELF DECLARATION
१. मैले पेस गरेको यो विवरण भविष्यमा कुनै परिवर्तन आएमा त्यस्तो परिवर्तन भएको मितिले ३५ दिनभित्र संस्थामा पेश गर्नेछु।
If the above mention information change due to any reason, I will inform within 35 days of such changes.
२. मैले माथि पेस गरेको मेरो सम्पूर्ण विवरण ठिक, दुरुस्त छ। कुढा ठहरे कानून बमोजिम सहँला, बुझाउँला।
All the above mention information is correct and true. If false I am ready to face the legal actions.
दस्तखत / Signature: (Upload image of your signature)
संलग्न कागजातहरू / ATTACHED DOCUMENTS
सिफारिसकर्ता / RECOMMENDATE BY (दर्ता भएपश्चात् हुने सदस्यको हकमा)
यसमा उल्लेख भएका श्री ............................................. लाई म राम्ररी चिन्दछु। निजले मेरो रोहबरमा सहीछाप गरेका हुन्। मैले जानेबुझेसम्म निजले पेस गरेको विवरण ठिक भएकाले निजको निवेदन अनुसार सहकारी संस्थाको सदस्यता प्रदान गर्न सिफारिस गर्दछु।
I am familiar to ............................................., He/She has signed in my presence. So far as I know the submitted documents are correct therefore, I recommend to provide the membership to him/her as per the rules and regulations of the cooperative.
सिफारिसकर्ता सदस्यको / Recommender Member's
दस्तखत / Signature: (Upload)
